ILUSTRÍSSIMO SENHOR PRESIDENTE DO PARTIDO _________________________
Eu ___________________________________________________,
Filho (a) de _____________________________________________________e de__________________________________________________, portador do titulo eleitoral n.º ___________________ - Zona ____ - Seção ____, em atenção à disposição legal contida no artigo 21 da Lei 9.096, de 19/09/1995 (Lei Orgânica dos Partidos Políticos), vem à presença de Vossa Excelência, comunicar o DESLIGAMENTO desta respeitável agremiação partidária, a partir desta data, consoante determinação prescrita na legislação supracitada, para os fins de direito.
Nome da Cidade, ____, de ____________ de 20___.
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MODELO 2
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _______a ZONA ELEITORAL DA COMARCA DE _______________________
Eu ___________________________________________________,
Filho (a) de ____________________________________________________ e de __________________________________________________, portador do titulo eleitoral n.º ___________________ - Zona ____ - Seção ____, venho mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, atendendo determinação do disposto no artigo 21 da Lei 9.096, de 19/09/1995 (Lei Orgânica dos Partidos Políticos), e demais dispositivos legais aplicáveis à espécie, com a finalidade de comunicar meu DESLIGAMENTO do PARTIDO______________________________________________, a partir desta data, conforme exigência prevista por lei.
Outrossim, requer se digne Vossa Excelência determinar as anotações de praxe, com a expedição dos atos de oficio decorrente.
Nome da Cidade, ____, de ____________ de 20____.
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